Embolija pluća se javlja kada se zapuši arterija pluća, najčešće krvnim ugruškom koji zaustavlja protok krvi kroz taj krvni sud. Najčešće se krvni ugrušak stvori u dubokim venama nogu, a zatim se otkine sa tog mesta i putuje krvlju do pluća. Ređi uzroci embolije pluća mogu biti mehurići vazduha, masne kapljice, tumorske ćelije i dr., koji takođe krvlju mogu stići do pluća. Kada se krvni ugrušak formira u jednoj ili više dubokih vena u telu, ovo stanje se zove tromboza dubokih vena.

Najčešći simptomi embolije pluća su otežano disanje i kratak dah, bol u grudima u vidu probadanja, lupanje i nepravilan rad srca, kašalj (ponekad sa iskašljavanjem krvi) i u najtežim slučajevima - pad krvnog pritiska, hladan znoj i gubitak svesti.

Težina simptoma i prognoza pacijenata sa embolijom pluća zavisi od veličine i broja zapušenih krvnih sudova (arterija) pluća. Kada veliki ugrušak blokira veliku arteriju pluća, ili više manjih ugrušaka zaustave protok krvi – plućna embolija može biti životno-ugrožavajuće stanje.

Zbog toga je izuzetno važno rano započinjanje lečenja embolije pluća. U terapiji se koriste lekovi za razređivanje krvi (antikoagulansi).

Simptomi

Simtpomi embolije pluća se mogu razlikovati od osobe do osobe, u zavisnosti od toga kolika je veličina ili broj krvnih ugrušaka pristiglih do pluća, broja zapušenih krvnih sudova, ali i postojećeg oboljenja pluća ili srca. Najčešći simptomi su:

• Otežano disanje i kratak dah koji se uglavnom pojavljuju iznenada.
• Bol u grudima koji je najčešće oštar, poput probadanja, pojačava se prilikom udaha i otežava dubok udah.
• Nadražajni kašalj koji može biti praćen iskašljavanjem sadržaja sa primesama krvi.
• Lupanje i nepravilan rad srca.
• U težim slučajevima (kod masivne embolije pluća) mogući su vrtoglavica, nesvestica i gubitak svesti usled naglog pada krvnog pritiska, kada je pacijent orošen hladnim znojem.
• Bol ili otok noge, koji ukazuje na mesto odakle je tromb krenuo ka srcu.

Kada se javiti lekaru? Embolija pluća može biti životno-ugrožavajuće stanje. U slučaju pojave bola u grudima, otežanog disanja ili gubitka svesti hitno se javiti lekaru. Kako se ove tegobe javljaju i kod drugih bolesti (npr. kod srčanog udara), lekar će pregledom i daljim analizama postaviti dijagnozu i započeti terapiju.

Uzroci

Krv je tečno tkivo koje se sastoji iz ćelija krvi, proteina krvi i vode. Normalno krv ne sadrži krvne ugruške, niti grudvice tkiva, mehuriće vazduha i čestice masti. Kada se neki od ovih sastojaka nađu u krvi, putuju krvnom strujom dok ne stignu do krvnog suda kroz koji dalje ne mogu da prođu (jer su širi od njega). Na taj način se krvni sud zapuši i više kroz njega ne može da prolazi krv.

Kada se ovo dešava u plućima, zapuši se krvni sud (arterija) pluća i tako nastaje embolija pluća. Najčešći uzrok embolije pluća je krvni ugrušak (tromb). Tromb se najčešće stvara u dubokim venama nogu (tzv. tromboza dubokih vena), odakle može da se pokrene i nošen krvlju stigne do desnog dela srca, a zatim i do pluća. Zaustavljanjem u krvnom sudu pluća kroz koji dalje ne može da prođe, krvni ugrušak blokira krvotok. Nedostatak krvi dovodi do umiranja dela plućnog tkiva koji normalno ishranjuje taj krvni sud, a pluća sada dopremaju manje vazduha ostatku tela.

Zbog toga su simptomi i prognoza bolesnika teži ako se zaustavi protok krvi kroz veću arteriju pluća, ili ako više krvnih ugrušaka blokira cirkulaciju kroz pluća.

Osim krvnog ugruška, do embolije pluća mogu dovesti i:

• Masno tkivo iz koštane srži u slučaju preloma kostiju (tzv. masna embolija)
• Deo tumora
• Mehurići vazduha (tzv. gasna – vazdušna embolija)

Faktori rizika

Postoje određena stanja ili karakteristike pacijenata koji mogu povećati rizik od embolije pluća. Njih zovemo faktori rizika, a to mogu biti:

• Hirurške operacije, kao što su ortopedske operacije (posebno kuka i kolena), velike operacije stomačnih organa, ginekološke, grudne i operacije krvnih sudova
• Srčana oboljenja kao što su popuštanje srca ili različiti poremećaji srčanog ritma mogu olakšati nastanak tromba.
• Traume i prelomi kostiju
• Duži period fizičke neaktivnosti, kao što je ležanje u krevetu (usled operacije, traume, preloma kostiju ili bilo kog drugog oboljenja) povećavaju rizik od tromboze. Ležanjem u krevetu se usporava protok krvi, naročito kroz vene, i tako se formira pogodno “tlo” za nastanak krvnog ugruška u dubokim venama nogu.
• Rizik predstavljaju i duga putovanja (dug let avionom ili vožnja automobilom) kada su noge u savijenom položaju tokom dužeg vremena. Ovo takođe pogoduje usporavanju vraćanja krvi venama do srca.
• Tumori. Pojedini tumori koji su se raširili po telu (metastazirali) mogu povećati rizik od formiranja krvnog ugruška
• Prethodna pojava krvnih ugrušaka ili pojava krvnih ugrušaka kod nekog od bliže robine takođe predstavljaju faktor rizika od plućne embolije.
• Poremećaji zgrušavanja krvi (koagulacije). Postoje različiti nasledni poremećaji zgrušavanja krvi. Ove osobe imaju urođenu sklonost ka stvaranju krvnih ugrušaka.
• Pušenje
• Prekomerna telesna težina
• Terapija estrogenom u sklopu kontraceptivnih pilula i u sklopu hormonske terapije.
• Trudnoća može biti faktor rizika za nastajanje tromba u venama nogu, jer beba svojom težinom pritiska vene karlice i može usporiti vraćanje krvi iz nogu u srce.

Komplikacije

Jedna od mogućih komplikacija embolije pluća jeste porast pritiska u plućnoj cirkulaciji koji se zove plućna hipertenzija. Ukoliko je protok krvi kroz pluća smanjen, srce mora jače da pumpa kako bi krv prošla kroz arterije. Pojačan rad srca vremenom može da oslabi srčani mišić i da se javi srčana slabost (srčano popuštanje, tj. srčana insuficijencija).

Već smo napomenuli da embolija pluća može biti životno-ugrožavajuće stanje, naročito ako veliki ugrušak blokira veliku arteriju pluća, više manjih ugrušaka zaustave protok krvi, ili ako već postoji oboljenje pluća ili srca. Brzo postavljanje dijagnoze i brzo započinjanje lečenja su ključni za pacijente kako ne bi došlo do smrtnog ishoda.

Dijagnoza

Simptomi embolije pluća često mogu biti neprimetni (u lakšim slučajevima). Međutim, kada se jave – često mogu upućivati i na druge bolesti sa sličnim tegobama (kao što je npr. srčani udar ili neke bolesti pluća). Sve ovo otežava postavljanje dijagnoze plućne embolije, naročito kod pacijenata koji već imaju bolest srca ili pluća.

Zbog toga je važno javiti se lekaru – kardiologu u slučaju pojave tegoba koje ukazuju na emboliju pluća. Kroz razgovor sa pacijentom o simptomima i postojećim oboljenjima, kao i detaljnim kliničkim pregledom, lekar može postaviti sumnju na emboliju pluća i zahtevati dodatne testove ili analize kako bi se postavila dijagnoza i što pre započelo sa lečenjem.

• Laboratorijske analize – D dimer. Određivanje D dimera u krvi je jedna od prvih analiza koju će lekar tražiti kada posumnja na emboliju pluća. Povišene vrednosti D dimera ukazuju na postojanje krvnog ugruška, ali je problem što nisu specifične za trombozu ili plućnu emboliju. Porast D dimera se viđa kod brojih drugih stanja (infekcije, traume, malignih bolesti, nakon operacija i dr.), ali se može javiti i kod potpuno zdravih osoba (tokom trudnoće i kod starijih osoba). Međutim, ova analiza je od velike koristi lekaru jer normalne vrednosti D dimera ukazuju na malu šansu postojanja embolije pluća.
• Renden grudnog koša pokazuje izgled srca i pluća, a nalaz može biti sasvim normalan kod osoba sa plućnom embolijom. Lekaru je važno da analizira rendgen srca i pluća kako bi isključio druge uzroke koji daju simptome nalik plućanog emboliji (npr. nedostatak vazduha i kratak dah se mogu javiti i kod upale pluća).
• Ultrazvuk srca (ehokardiografija) je bezbolna metoda gde lekar koristi sondu koja emituje ultrazvučne talase kako bi se vizualizovale strukture srca. Ovim pregledom se procenjuje veličina i pokretljivost srca, kao i protok krvi kroz srčane šupljine.
• Ultrazvuk vena nogu (Doppler vena) je takođe bezbolna i neinvazivna metoda gde lekar koristi sondu koja emituje ultrazvučne talase kako bi se vizualizovala venska cirkulacija. Osim kod sumnje na postojanje tromba u venskoj cirkulaciji, Doppler vena se radi i kod postojanja proširenih vena i dugotrajne venske insuficijencije.
• CT plućna angiografija omogućava da se vizualizuje tromb u arterijama pluća i tako potvrdi dijagnoza plućne embolije. U pojedinim slučajevima se daje boja (kontrast) kroz venu, koji putuje do krvnih sudova pluća i tako se lakše uočava tromb u cirkulaciji.
• Scintigrafija pluća pomaže da se ispita cirkulacija i razmena gasova (kiseonika i ugljen-dioksida) na nivou pluća. Tokom ovog pregleda se pacijentima preko vene daje mala količina radioaktivne materije koja se raspoređuje u krvnim sudovima pluća, a potom snima posebnom kamerom.

Lečenje

Kod osoba sa embolijom pluća cilj lečenja je da se spreči dalji rast i uvećanje krvnog ugruška, kao i da se prevenira nastanak novih trombova. Brzo započinjanje lečenja je ključno kako bi se sprečile komplikacije ili smrtni ishod.

Lekovi

• Lekovi za razređivanje krvi – antikoagulansi sprečavaju rast postojećih i stvaranje novih krvnih ugrušaka. Ovde spada heparin koji je lek izbora za pacijente sa embolijom pluća. Lečenje se započinje venskom primenom heparina, koji odmah počinje da ispoljava svoj efekat. Nakon nekoliko dana (u zavisnosti od težine embolije pluća) pacijentu se uključuju antikogulantni lekovi u formi tablete (kao što je varfarin, kojima je potrebno određeno vreme da prodeluju. Efekti ovih oralnih lekova se moraju u početku pažljivo pratiti kako bi se ustanovila tačna doza, zbog čega se pacijentu često određuje vrednost INR-a u krvi.
• Postoji i nova klasa oralnih antikoagulantnih lekova, kao što su rivaroksaban i apiksaban, koji imaju prednosti u odnosu na varfarin. Novi oralni ankoagulansi ispoljavaju svoj efekat odmah nakon davanja, ne treba određivati INR u krvi i značajno manje stupaju u interakcije sa drugim lekovima.
• Trombolitička terapija pomaže u razlaganju krvnog ugruška i uglavnom se daje pacijentima sa masivnom embolijom pluća

Hirurške i druge procedure

• Uklanjanje krvnog ugruška je moguće hirurškom intervencijom koja se naziva embolektomija. Ovo se izvodi kod najtežih, životno-ugrožavajućih pacijenata kod kojih druge metode lečenja ne dovode do poboljšanja.
• Vena kava filter se može postaviti u najveću venu koja dovodi krv iz nogu i desne polovine tela u srce (donja šuplja vena, tj. vena cava inferior). Ovaj filter može zaustaviti krvni ugrušak koji iz vena nogu krene put srca i pluća.

Prevencija

Kako bi se sprečila embolija pluća, važno je prevenirati formiranje tromba u dubokim venama nogu, naročito kod pacijenata koji imaju veći rizik od tromboze i embolije pluća. U cilju prevencije moguće su sledeće mere:

• Lekovi za razređivanje krvi (antikoagulansi) se često daju osobama koje leže u bolnici iz različitih medicinskih razloga, a imaju veći rizik od nastanka krvnog ugruška: pre i posle hirurške intervencije, kod srčanog i moždanog udara, i dr. U tim situacijama se najčešće daje heparin u obliku potkožne injekcije.
• Kompresivne čarape. Kada hodamo, rad mišića nogu pritiska vene u blizini i pomaže im da vraćaju krv iz nogu ka srcu, suprotno sili gravitacije. Po sličnom principu deluju i kompresivne čarape, koje pritiskaju noge i pomažu venama nogu da efikasnije vraćaju krv naviše, ka srcu.
• Podizanje noge kada god je to moguće, kao i pomeranje stopala i prstiju stopala gore-dole, može biti veoma efikasno jer se na taj način pokreće venska cirkulacija nogu.
• Nakon hirurške intervencije će Vas medicinsko osoblje ohrabrivati da što ranije ustanete iz kreveta i hodate. Pacijenti se često tome opiru zbog bola na mestu hirurškog reza. Ali je fizička aktivnost i rano ustajanje iz postelje jedan od najvažnijih načina da se spreči nastanak tromba i embolija pluća.